Hoopgevend lichtpuntje in donkere tijden

Longarts Michiel Gronenschild werkt in Zuyderland dagelijks met een gouden team, waar elk lid met zijn of haar expertise bijdraagt aan een geolied systeem van zorg voor patiënten met longkanker. Michiel is voor de longpatiënt het gezicht en aanspreekpunt bij de behandeling.

Als jonge jongen wist Michiel al dat hij arts wilde worden. Na een basisopleiding en vele gezellige en interessante coschappen te hebben gedaan, koos Michiel voor longziekten in de volle breedte. Daarnaast specialiseerde hij zich in longkanker, endoscopische technieken en slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen. Toen mijn partner Paul in 2015 na de diagnose “uitgezaaide longkanker” bij Michiel terecht kwam, konden we niet vermoeden dat we drie jaar later elkaar nog steeds de hand konden schudden. De intensieve periode vol onzekerheid en angst wist Michiel stapje voor stapje om te buigen tot een periode, waarin communicatie, overleg, eerlijkheid en interesse de boventoon voerde. “Patiënten moeten bij mij het gevoel hebben altijd terecht te kunnen” benadrukt Michiel. Longkanker is helaas nog steeds een zeer dodelijke ziekte en alhoewel immuuntherapie longkanker – voor een kleine groep- absoluut in een ander daglicht heeft gezet, is de onzekerheid en angst nog steeds voelbaar.

Dat die angst heel voelbaar was, bleek wel toen Paul eind 2015 na een succesvolle eerste behandeling met chemo en bestraling toch weer te grazen werd genomen door een zeer agressieve uitzaaiing. Michiel zag de toekomst somber in en bond er geen doekjes om: hoe hard ook, Paul en ik als naaste, moesten rekening houden met het ergste. Dat Paul tot op de dag van vandaag spectaculair reageert op immuuntherapie, een van de meest recente ontwikkelingen op het gebied van longkanker, is voor mij een reden om longarts Michiel Gronenschild uit te nodigen voor een verhelderend interview.

Breakthrough of the year

Zijn ogen sprankelen zodra Michiel uitlegt wat immuuntherapie nou daadwerkelijk betekent in de oncologie. De medische wereld was in jubelstemming toen immuuntherapie in 2013 wereldwijd gepresenteerd werd door het toonaangevende wetenschappelijk tijdschrift Science. Het sprak van “Breakthrough of the Year”. En dat juist immuuntherapie bij longkanker erg effectief is, doet longarts Michiel veel. Het idee dat het perspectief van de diagnose longkanker van dodelijk in de toekomst wellicht bijgesteld kan worden naar chronisch, is iets waar de medische wereld absoluut hoop uit kan halen.

Langdurig en wereldwijd onderzoek was nodig, voordat immuuntherapie überhaupt inzetbaar werd in de praktijk. Dat Zuyderland in 2015 als een van de twaalf ziekenhuizen in Nederland mocht starten met immuuntherapie bij longkanker, zorgt voor veel trots. Michiel: “Zuyderland is landelijk gezien namelijk een grote speler binnen de longoncologie en longchirurgie. De aanwezige kennis en expertise over longkanker in combinatie met de reeds eerder opgedane ervaringen met immuuntherapie en melanomen, heeft absoluut bijgedragen aan deze toewijzing”. Voor Michiel, zijn collega’s en de betrokken patiënten een enorm spannende fase. Tenslotte wisten ze uit wetenschappelijke studies en congressen dat het middel niet iedereen zou helpen, maar dat het ook goede en spectaculaire resultaten kon laten zien. Dat ook de ernst van de bijwerkingen niet onderschat mocht worden, werd ook duidelijk uit alle informatie. Michiel: “Paul heeft ontzettend veel geluk gehad en is als het ware door de behandelingen heen gerold”.

Zuyderland in ontwikkeling

Als Paul eind 2015 als een van de eerste patiënten van Michiel in aanmerking komt voor een programma met immuuntherapie, is er nog geen sprake van vergoeding vanuit de zorgverzekering. Michiel moest zich aan strenge criteria met betrekking tot de klinische conditie van de patiënt houden. Criteria die zorg dragen in het belang van de patiënt. Dat de behandeling vanaf juli 2016 wel vergoed wordt en tot de standaardbehandelingen hoort, verandert volgens Michiel niets aan het feit dat nog steeds niet elke patiënt in aanmerking komt. Niet alleen de aanwezige criteria zijn noodzakelijk, ook het type longkanker moet aansluiten, wil een behandeling gestart kunnen worden. Michiel: “Vooral de klinische conditie moet redelijk zijn, wil er groen licht gegeven kunnen worden voor de behandeling”. Dat bij Paul de klinische conditie kantje boord was, zorgde voor een spannende fase. “Het zou er letterlijk om spannen”, verzucht Michiel. Gelukkig is de behandeling bij Paul aangeslagen, iets dat helaas nog steeds maar bij een kleine groep patiënten het geval blijkt te zijn. Dat dus niet elke patiënt immuuntherapie als lichtpuntje kan zien, is voor Michiel absoluut een reden dat onderzoek naar de werking van en uitbreiding met verschillende vormen van immuuntherapie van het grootste belang is. Iets waar Nederland een voorname rol in speelt.

Drs. Michiel Gronenschild is samen met Drs. Custers, Drs. Mansour en Dr. Bootsma op de poli longziekten betrokken bij de baanbrekende ontwikkelingen binnen de longkankerzorg. Zij delen hun kennis veelvuldig op infodagen en symposia. Geregeld vliegt Michiel de wereld rond om zo als oncoloog op de hoogte gehouden te worden op grote internationale congressen. De laatste ontwikkelingen en onderzoeken worden uitgebreid besproken en bediscussieerd, iets dat van het grootste belang is, aangezien er nog veel vragen niet beantwoord kunnen worden rondom immuuntherapie.

Immuuntherapie bij longkanker

Over de opmars van immuuntherapie raakt Michiel niet uitgepraat. Ik grijp dan ook de kans en vraag Michiel hoe immuuntherapie nou eigenlijk werkt. Rustig en in duidelijke termen legt hij uit dat ons immuunsysteem bijzonder goed is in de afweer tegen bv. bacteriën en virussen. Ook kankercellen kunnen herkend worden door het immuunsysteem en vervolgens uitgeschakeld. Willen we het lichaam tegen deze kwaadaardige indringers beschermen, zal het immuunsysteem optimaal moeten functioneren. In de praktijk ziet Michiel dat kankercellen slim genoeg zijn om aan de aandacht van het immuunsysteem te ontsnappen. Ze zijn in staat om een signaal af te geven aan bepaalde cellen binnen het immuunsysteem, waardoor deze inactief worden en niet meer gestimuleerd worden om de kankercel uit te schakelen. Immuuntherapie verstoort dit signaal van de kankercel, waardoor het immuunsysteem actief blijft. Het richt zich, in tegenstelling tot bv. chemotherapie, niet rechtstreeks op de kankercel, maar op verbetering van ons eigen afweersysteem.

Patiënten, zoals Paul, die al eerder chemo hebben ondergaan, komen in aanmerking voor Nivolumab, een geregistreerde vorm van immuuntherapie. Elke twee weken krijgt de patiënt een eiwit via een infuus toegediend, waardoor het remmende proces geblokkeerd wordt, met als gevolg dat het immuunsysteem weer actief wordt en de kankercellen kan gaan vernietigen. “Het klinkt simpel, maar helaas is de praktijk veel complexer”, tipt Michiel even aan.

Valse hoop versus lichtpuntje

Een simpele en succesvolle theorie, ware het niet dat slechts 15-25% van de patiënten goed reageert op de behandeling. Die feiten zorgen ervoor dat Michiel als longarts in zijn gesprek met de patiënt duidelijk moet zijn en geen valse hoop moet scheppen. De kans dat immuuntherapie niet aanslaat is namelijk reëel. Het is helaas nog steeds niet duidelijk waarom de ene patiënt wel baat heeft bij immuuntherapie en de ander niet.

Zodra de therapie start, zijn de eerste drie kuren van wezenlijk belang. In de eerste zes weken spant het erom of de tumor zal gaan krimpen of niet. Aan de hand van een scan wordt de uitslag bepaald. Indien de tumor nog niet gekrompen is, (pseudoprogressie in vaktermen) volgen er nog twee aanvullende kuren. Wederom wordt er een scan gemaakt. Als blijkt dat de tumor gekrompen is, mag de patiënt doorgaan met de therapie. Is de tumor in grootte toegenomen, dan wordt de behandeling gestopt.

Als deskundige op dit gebied weet Michiel dat de ernstige bijwerkingen die ook op korte termijn al een negatieve rol kunnen spelen, te gevaarlijk zijn om de behandeling toch door te zetten. Hoe onrechtvaardig dat misschien ook voelt voor de patiënt. De moeilijkheid binnen dit proces is om te bepalen of het wel zin heeft om de behandeling te starten. Wetenschappers zijn momenteel op zoek naar zogenaamde markers, waardoor beter voorspeld kan worden of de patiënt al dan niet baat kan hebben bij de behandeling.

Immuuntherapie is hoopgevend, maar ook onzeker. De kleine groep mensen die reageert kan alleen maar hopen op positieve stimulatie van het immuunsysteem. Helaas ziet Michiel ook zeer ernstige en gevaarlijke bijwerkingen in de vorm van ontstekingsprocessen, die in de cellen van elk orgaan kunnen voorkomen. Het immuunsysteem richt zich dan niet alleen tegen de foute cellen, maar ook tegen gezonde cellen. Er vormt zich een ontstekingsproces, dat behandeld wordt. Immuuntherapie moet dan even plaatsmaken voor prednison. Is de ontsteking behandeld, dan kan verder gegaan worden met immuuntherapie. Na terugkeer van een eerder opgetreden ontsteking moet dan in het belang van de patiënt gestopt worden met de behandeling. Een onstekingsproces kan dodelijk zijn. “En daar zitten we niet op te wachten”, benadrukt Michiel.

Blik op de toekomst

Tegenwoordig zet Zuyderland immuuntherapie voor meerdere soorten kanker in. Alleen al Nivolumab wordt naast (niet-kleincellige) longkanker ook ingezet om melanomen, niercelkanker, Hodgkin Lymfoom, hoofd-hals tumoren en blaaskanker te behandelen. Deze ontwikkeling zorgt in de ogen van Michiel voor veel mogelijkheden in de toekomst op het gebied van immuuntherapie. De betrokkenheid van het oncologische longteam is dan ook groot bij onderzoeken van nieuwe medicijnen. Michiel wil zoveel mogelijk up to date blijven en verslindt veel internationale literatuur en woont congressen bij, samen met zijn collega’s. Hun ogen blijven gericht op de ontwikkeling van verschillende soorten immuuntherapie. Ook de combinaties met radiotherapie en chemotherapie worden onderzocht. De opeenhoping van onderzoeksresultaten zal steeds groter worden en meer inzicht geven in o.a. de optimale duur van de behandeling.

Met Michiel als behandeld arts heeft niet alleen Paul als patiënt, maar ook wij als gezin ontzettend geboft. Dat de behandeling van immuuntherapie zo ontzettend spectaculair heeft aangeslagen, is ook een kwestie van geluk. Daar heeft Michiel geen directe invloed op gehad. De wederzijdse communicatie van de afgelopen drie jaar, heeft wel alles te maken met de houding die hij als arts graag wil uitdragen. “De intensiteit van de periode, waar je als patiënt, maar ook als familie doorheen gaat, is groot en uiterst onzeker”. Zegt Michiel. “Mijn menselijke betrokkenheid kan hierin een grote steun zijn”.

Dat Michiel zijn patiënt nu na twee jaar van immuuntherapie niet meer tweewekelijks gaat zien, heeft alles te maken met de afronding van 52 succesvolle kuren. En aangezien het voor buitenstaanders wellicht tegenstrijdig klinkt om een succesvolle behandeling te beëindigen, legt Michiel uit dat onderzoeken hebben aangetoond dat de behandeling van twee jaar genoeg zou moeten zijn om het immuunsysteem zelf zijn werk verder te laten doen. Dat het wegvallen van die vertrouwde behandeling nieuwe onzekerheid met zich meebrengt, is wat Michiel betreft heel duidelijk. Hij geeft ons dan ook het advies om vooral tijd te nemen om te wennen aan de nieuwe situatie.

Als longarts weet Michiel als geen ander dat de behandeling van immuuntherapie patiënten kwalitatief goede reservetijd kan geven. De bijwerkingen van immuuntherapie zijn in het algemeen veel minder belastend dan die van chemotherapie. In het voorbeeld van Paul is het zelfs zo dat het wegblijven van de bijwerkingen, bijdroeg tot een succesvolle terugkeer in het arbeidsproces. Immuuntherapie kwam voor Paul precies op het juiste moment, waar we Michiel en zijn deskundigheid als oncoloog, maar ook de wetenschap dankbaar voor kunnen zijn. Het heeft onze toekomst in elk geval een paar jaar rijker gemaakt. De onzekerheid over het vervolg zal altijd een rol spelen in ons leven, ongeacht welke nieuwe behandeling er nog voor Paul in het verschiet ligt. (Tenslotte is immuuntherapie nog steeds niet genezend)

Het vertrouwen om ten alle tijden terug te kunnen vallen op Michiel als behandeld arts is een rijkdom, waarmee we de toekomst niet kunnen veranderen, maar wel milder kunnen maken. We hopen Michiel nog vaak de hand te mogen schudden.